Anamesebogen

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HZV(*)

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Die folgenden Fragen beziehen sich nun auf das Problem, unter dem Sie momentan am meisten leiden, auf Grund Ihres Kommens

Welche Probleme und Beschwerden waren ausschlaggebend, dass Sie in die Sprechstunde gekommen sind?(*)

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Seit wann bestehen die Probleme und Beschwerden?(*)

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Wie wirken sich die Probleme und Beschwerden auf Ihren Alltag aus? Was konnten Sie nicht mehr so gut wie früher? Woran hindert Sie Ihr Problem?(*)

Ungültige oder keine Eingabe!

Bitte beschreiben Sie, wie sich Ihr Problem (Beschwerden) vom ersten Auftreten bis heute entwickelt hat. Welche Veränderungen sind nach Beginn Ihrer Erkrankung in Ihrem Leben eingetreten?(*)

Ungültige oder keine Eingabe!

Gab es in dem Jahr vor Beginn der Hauptbeschwerden eine anhaltende Belastung in Ihrem Leben?(*)

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Seite 3

Berufliche Situation

Schulabschluss(*)

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Arbeitsplatzsituation(*)

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Arbeitsaufkommen(*)

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Arbeitszeit

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Rentenbegehren Altersrente(*)

nein

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EU / AU(*)

keine

ja seit...

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Familienstand(*)

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ausgef.Beruf - Studium(*)

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Aktuelle Tätigkeit(*)

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GdB(*)

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Datum

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berentet(*)

nein

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Seite 4

Wohnsituation

Wohnsituation(*)

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Ich lebe alleine

nein

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Ich lebe mit

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Finanzielle Situation

Wie bewerten Sie Ihre finanzielle Situation(*)

gut

schlecht

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Grund

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Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Mit dem Absenden des Bewerbungsformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden. Ebenso erkläre ich mich einverstanden meine Daten intern in unserem Bewerberpool bereitzustellen. Pflichtfelder sind mit einem Sternchen * gekennzeichnet.

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